La subjetividad en la relación médico-paciente

La relación de los profesionales de la salud (médico, psiquiatras, psicólogos, enfermeros, terapistas ocupacionales, etc) con el paciente, constituye un pilar básico sobre el que se sostienen las prácticas dentro del ámbito de la salud, dentro del ámbito clínico. Esta relación se hallará siempre presente en todo acto profesional -dentro del ámbito clínico- como en otras áreas de la salud, y los efectos que emerjan de la misma repercutirán tanto sobre el paciente como también sobre el profesional. Dichos efectos tendrán incidencia tanto en el curso de la enfermedad del paciente como en la eficacia del tratamiento establecido.

El arte de la Medicina desde siglos estuvo ligado a la capacidad de escuchar la demanda del paciente y a la calidad del vínculo que sostenía el médico con el paciente. Las demandas al médico de parte de los pacientes insatisfechos por su accionar, han crecido de forma exponencial en los últimos tiempos, precisamente cuando la formación científica de los mismos y su eficacia diagnóstica y terapéutica es muy superior a la de cualquier otra época, lo cual nos alerta de la presencia de un malestar en las prácticas dentro del ámbito de la salud, que aparece como síntoma y nos interroga acerca de sus causas. 

¿Qué espera el paciente del encuentro con un profesional de la salud? Respuesta que habrá que analizar, y que abre muchos interrogantes, ya que es muy singular en cada caso. 

El paciente llega a una consulta por algo que lo aqueja respecto a su salud, inconscientemente llega con una demanda, que desde el Psicoanálisis podríamos decir que toda demanda es una demanda de Amor. ¿Qué significa que es una Demanda de Amor? El paciente espera encontrar en la figura del profesional al que le supone un saber, y ante quien acude por sus dolencias, sufrimientos, etc. espera quizás encontrar en la figura del profesional, a un sujeto que por sobre todo lo escuche, le preste atención, que lo aloje en tratamiento y además en algunos casos que lo cure. Podríamos decir que el médico o profesional de la salud deberá acompañar al paciente en el trayecto de su enfermedad. Demanda de incondicionalidad, que se juega en términos de presencia-ausencia. La demanda de presencia es el llamado a que el Otro esté presente y que dé cuenta de su presencia, que dé signos de que está. Que dé una respuesta a ese llamado: «Aquí estoy». Ahora bien, ese estar, solo tiene valor, en tanto puede no estar, porque hay dos sujetos, dos personas, uno de ellos a quien se le supone un saber (el médico) y otro que, en razón de ese supuesto, se dirige al primero con una demanda de curación (el enfermo). Entendemos esta relación como una estructura dinámica, que pondrá en escena diferentes lugares. Reconoceremos el lugar del paciente, con su demanda, ¿de cura siempre? Y el lugar del médico con su deseo de curar y preservar el cuerpo del paciente. De acuerdo al modo en que estos lugares se ocupen, darán lugar a diferentes modalidades del vínculo establecido, ausencia o presencia. Desde esta mirada subjetiva, se reconoce la importancia del vínculo entre el paciente y el médico, la respuesta del médico se dirige a un sujeto que se encuentra afectado por una enfermedad, sujeto simbólico este, producto de su historia y la cultura. Se reconoce la subjetividad tanto del paciente como del médico y los efectos que la misma tiene en todo acto médico. La subjetividad es el ámbito de la dimensión inconsciente en cada sujeto. Esta dimensión se da en la historia de cada sujeto. Por lo que habrá de brindarle una manera única, y singular de percibir la experiencia de su estar enfermo, podríamos decir “como siente y significa lo que le pasa”. Si bien el médico dispone de un conocimiento científico no deberá olvidar este otro registro. El médico debe de poner en suspenso su teoría científica, con su saber y sus certezas, no dando por supuesto ningún saber acerca de la singularidad del sufrimiento o del síntoma del sujeto, ofreciendo una escucha amplia que no condicione la palabra del paciente. Se trata aquí, de escuchar lo distinto, lo original de cada sujeto. El lugar de la subjetividad entonces habrá de ser aquel del uno por uno, del caso por caso. 

Esta dimensión subjetiva inconsciente tiene que manifestarse además en la relación médico paciente a través de lo que reconocemos como el fenómeno de la transferencia, que forma un eje central sobre el cual ha de girar dicha relación. La transferencia tendrá que direccionar las características del vínculo que se establezca entre el paciente y el médico, el cual se configurará de un modo singular con cada paciente y con cada médico. En este sentido hay diferentes niveles de la demanda, una que es consciente (de necesidad) para el paciente y otra que es inconsciente (de Amor). A partir de esta última habrá de manifestarse la transferencia. Se debe reconocer que el médico también es un sujeto y por ello siempre estará implicado subjetivamente en la relación. Su propia dimensión subjetiva inconsciente también se hace presente en su práctica convirtiéndose en un motor o en un obstáculo para la toma de decisiones. Sus afectos, sus emociones, sus prejuicios, sus angustias, sus miedos, habrán de posicionarlo en un determinado lugar de respuesta frente al paciente. Por lo tanto, diremos que el fenómeno de transferencia es recíproco, y comprende tanto a la subjetividad del paciente como a la del médico. Relación que no dejará de producir efectos, más allá de que el médico lo desconozca o lo desestime, lo tenga en cuenta o no. 

La transferencia habrá de ser un poderoso motor para la cura o por el contrario una dificultad que traiga aparejadas resistencias que obstaculizarán dicho proceso. La relación médico paciente habrá de caracterizarse por la coexistencia de encuentros y desencuentros entre el paciente y el médico, ausencias-presencias, como consecuencia de las diferentes subjetividades que se ponen en juego en la relación. Por ello cada relación médico paciente conformará una original y particular modalidad de vínculo único e irrepetible. En palabras de un paciente ante la pregunta de que esperaba de un profesional de la salud, refería: «Sapiencia, honestidad y bondad», otros «Paz y tranquilidad».

Lic. Lidia B. Carnuccio
Psicóloga (UBA) M.N. 44204

Equipo interdisciplinario

Centro de Rehabilitación Integral REBIOGRAL

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 La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada por la presencia de altos niveles de glucosa en sangre (hiperglucemia). Esto puede ser debido a una producción deficiente de la hormona insulina a causa de la destrucción autoinmune de las células β secretoras de insulina o por pancreatitis (diabetes tipo 1) y / ó a que las células del cuerpo no respondan adecuadamente a la insulina (resistencia a la insulina) para internalizar la glucosa circulante en sangre (diabetes tipo 2). 

Actualmente, aproximadamente 350 millones de personas padecen diabetes mellitus en todo el mundo, y se cree que esta cifra llegará a casi 500 millones de personas en 2030 (IDF, Diabetes Atlas). Dentro de las dos formas de diabetes más convencionales (diabetes tipos 1 y 2), la diabetes mellitus tipo 2 es la forma más común de la enfermedad y representa más del 90% de los casos de diabetes totales en todo el mundo. Empeorando la situación global, existe cada vez más evidencia científica que relaciona la diabetes mellitus tipo 2 con una mayor posibilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular, demencia y/ó COVID-19. Además, un número creciente de pacientes diabéticos tipo 2 no responde adecuadamente a la medicación antidiabética disponible (p. ej., metformina, un agente hipoglucemiante oral de prescripción médica común). Por lo tanto, existe una necesidad urgente de explorar y desarrollar nuevas estrategias contra la aparición y progresión de la diabetes mellitus. 

Los mecanismos y factores que influyen en la aparición y progresión de la diabetes tipo 2 están sujetos a una intensa investigación desde hace décadas. La microbiota intestinal (es decir los billones de microorganismos, principalmente bacterias, que residen en el intestino de la persona) pueden influir (positiva o negativamente) sobre diversos factores vinculados a la mayor o menor predisposición a desarrollar diabetes tipo 2. Entre estos factores influenciados por la microbiota intestinal figuran la eficiencia de la extracción de energía de los alimentos ingeridos, el tiempo de residencia intestinal de los alimentos, la inmunidad de las mucosas, la permeabilidad intestinal y la inflamación sistémica.

Diversas intervenciones sobre la microbiota intestinal y en particular la utilización de bacterias probióticas (aquella porción de la microbiota que produce efectos beneficiosos sobre la salud de la persona), han surgido como una alternativa alimenticia novedosa y prometedora para combatir la inminente epidemia mundial de diabetes. Existen en diversos países asiáticos, alimentos vegetales fermentados por bacterias probióticas. El Chungkookjang es una comida tradicional coreana con una historia que se remonta a siglos, sino milenios, que implica la fermentación de soja cocida con numerosas bacterias principalmente Bacillus subtilis, pero también con Bacillus amyloliquefaciens. El Chungkookjang es similar al alimento Natto japonés también elaborado a partir de soja cocida y Bacillus subtilis (variedad natto). En un estudio reciente llevado a cabo entre investigadores de EE. UU. y Corea del Sur, se ensayó al Chungkookjang como un potencial alimento funcional antidiabético. Los resultados obtenidos indicaron que el Chungkookjang podría ser un alimento o suplemento ideal para combatir la resistencia a la insulina, que es la causa principal responsable para la diabetes tipo 2 en occidente. En otro trabajo también reciente llevado a cabo en nuestro país, se presentaron diversos casos de pacientes con diabetes tipo 2 refractaria a la terapia convencional con medicamentos que mostraron una mejora notable después de la incorporación del probiótico Bacillus subtilis DG101 (probiótico Kyojin) a su dieta diaria. En un caso, una mujer obesa (la obesidad es un factor de riesgo importante para la aparición y progresión de la diabetes.) de 74 años, con hiperglucemia (altos niveles de azúcar en sangre) y con cierta capacidad aún de producir insulina no podía responder de manera satisfactoria a la demanda aumentada de la hormona impuesta por la obesidad (resistencia a la insulina). Este paciente no respondía de manera satisfactoria al tratamiento combinado convencional de metformina y una dieta hipocalórica, pero sus niveles de glucosa en sangre (glicemia) y valores de HbA1c (hemoglobina glicosidada) retornaron a valores casi normales tras la incorporación del probiótico Bacillus subtilis DG101 (probiótico Kyojin). En otro caso, un paciente masculino (obeso, con hiperglecemia y compromiso pancreático es decir disminución de la producción de insulina por las células β pancreáticas) incorporó a su dieta la ingesta del probiótico B. subtilis DG101 (probiótico Kyojin) y al cabo de cuatro meses de tratamiento, los valores de glucosa en sangre disminuyeron a niveles casi normales. Sus niveles de HbA1c disminuyeron de un valor (patológico) inicial de 7.3% a un valor normal de 5.6% después de los cuatro meses de tratamiento combinado del probiótico con metformina y una dieta hipocalórica.

Existe una cantidad creciente de evidencia clínica y científica que respalda que la subdivisión de la diabetes en formas tipo 1 y tipo 2 representa los extremos de una amplia gama de trastornos diabéticos, lo que hace que esta patología sea mucho más heterogénea y compleja de tratar con éxito que la imagen simplificada de la diabetes tipo 1 y tipo 2. En una de las formas intermedias de diabetes, existe un control defectuoso de la secreción de insulina, donde las células β producen insulina, pero responden mal a los aumentos en las concentraciones de glucosa plasmática (Caso 2). Los experiencias comentadas en esta nota abren la posibilidad de que el probiótico B. subtilis presente en Kyojin o en Chungkookjang pueda actuar, directa o indirectamente, influyendo en los transportadores celulares de glucosa, volviéndolos más o mejores respondedores a los niveles circulantes de insulina plasmática, disminuyendo así los niveles de glucosa circulante en sangre, y por ende colaborar en la guerra mundial contra la diabetes tipo 2.

Dr. Roberto Grau

*Dr. en Bioquímica, Pew Latin American Fellow in Biological Sciences, Fulbright International Scholar, Profesor de Microbiología de la UNR e Investigador del CONICET